Online Bedarfsbogen Test 2

Online Bedarfsbogen

"(*)" indicates required fields

Schritt 1 von 9 - Kontaktperson

11%

(*) Pflichtfelder

Daten der Kontaktperson

Anrede

Titel

Vorname, Nachname(*)

Beziehungsverhältnis zu der zu betreuenden Person

Vertragspartner wäre:(*)

Telefon(*)

Handy(*)

E-Mail Adresse(*)

Straße und Hausnummer(*)

PLZ(*)

Ort(*)

(*) Pflichtfelder

Zu betreuende Person

Vorname, Nachname(*)

Straße, Hausnummer(*)

PLZ(*)

Ort(*)

Geburtsdatum(*)

Alter(*)

Geschlecht(*)

Größe(*)

Gewicht(*)

Leben weitere Personen im Haushalt?(*)

zB Ehemann/Ehefrau, Angehörige, usw?

Angaben zum Pflegegrad(*)

Kommt regelmässig der Pflegedienst?(*)

Ersteinstufung/Höherstufung beantragt

Ersteinstufung beantragt

Höherstufung beantragt

Welche Aufgaben werden vom Pflegedienst übernommen, wann und wie oft?

(*) Pflichtfelder

Diagnosen

Krankheitsbild(*)

Altersbedingte Schwäche

Asthma

Bluthochdruck

Chronische Durchfälle

Dekubitus

Demenz

Depression

Diabetes (tablettenpflichtig)

Diabetes (insulinpflichtig)

Herzinfarkt

Herzinsuffizienz

Herzrhythmusstörung

Hypertonie

Inkontinenz

Multiple Sklerose

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfall

Schluck-/Kaustörungen

Stoma

Tumor/Krebserkrankungen

Andere Krankheiten, bzw. weitere Details(*)

Demenz

Demenz(*)

keine

vom Alzheimer-Typ

beginnend

mittelschwer

fortgeschritten

Weglauftendenz

aggressives Verhalten

Weitere Angaben zur Rubrik Demenz(*)

Einschränkungen in der Orientierung

zeitlich(*)

keine

zeitweise

immer

örtlich(*)

keine

zeitweise

immer

zur Person(*)

keine

zeitweise

immer

situativ(*)

keine

zeitweise

immer

Hinlauftendez/Weglauftendenz(*)

nein

Geistiger Zustand

Geistiger Zustand(*)

klar

teilnahmslos

apathisch

Kommunikation

Kommunikation(*)

uneingeschränkt

spricht/versteht Deutsch

fremdsprachig

Fremdsprachen(*)

Einschränkungen: Sprache(*)

uneingeschränkt

sensorische Aphasie (Störung Wortfindung)

stumm

spricht wenig

motorische Aphasie (Störung Wortbildung)

Einschränkungen: Hören(*)

uneingeschränkt

leicht

schwer

Einschränkungen: Sehen(*)

uneingeschränkt

fehlsichtig

Sehvermögen eingeschränkt

Sehvermögen zu ...%(*)

Erkrankungen des Bewegungsapparats

Erkrankungen des Bewegungsapparats(*)

keine

Amputation(en)

Lähmung

Arthritis

Arthrose

Osteoporose

Rheuma

Gehschwäche

andere

Amputation(en) (Details)(*)

Lähmung (Details)(*)

Andere Erkrankungen des Bewegungsapparats, bzw. Details(*)

Neurologische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen(*)

keine

ALS

Demenz

Multiple Sklerose

Parkinson

Polyneuropathie

andere

Andere Neurologische Erkrankungen, bzw. Details(*)

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems(*)

keine

Bluthochdruck

Herzinfarkt

Herzinsuffizienz

Herzoperation

Herzrhythmusstörung

Niedriger Blutdruck

Schlaganfall

andere

Andere Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems(*)

Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts

Erkrankungen des Magen- Darm-Trakts(*)

keine

chronische Durchfälle

Diabetes

Diabetes (insulinpflichtig)

Dialyse

Morbus Chron

Niereninsuffizienz

Stoma

andere

Andere Erkrankungen des Magen- Darm-Trakts(*)

Erkrankungen der Atemwege

Erkrankungen der Atemwege(*)

keine

Asthma

COPD

Tracheostoma (Luftröhrenkanüle)

andere

Andere Erkrankungen der Atemwege(*)

Sonstige Diagnosen

Sonstige gesundheitliche Beeinträchtigungen(*)

keine

Dekubitus

Beeinträchtigungen nach Unfall oder Sturz

andere

Sonstige Erkrankungen/Diagnosen(*)

Schmerzen

Ruheschmerz(*)

kein Ruheschmerz

Grad des Ruheschmerzes(*)

Bitte geben Sie in der Skala von 1 bis 10 (in der Intensität aufsteigend) den Grad des Schmerzes an:

Grund des Ruheschmerzes(*)

Ruheschmerz: Anmerkungen

Werden die Ruheschmerzen therapiert?(*)

nein

Durch wen erfolgt die Ruheschmerz-Therapie?(*)

Belastungsschmerz(*)

kein Belastungsschmerz

Grad des Belastungsschmerzes(*)

Bitte geben Sie in der Skala von 1 bis 10 (in der Intensität aufsteigend) den Grad des Schmerzes an:

Grund des Belastungsschmerzes(*)

Belastungsschmerz: Anmerkungen

Werden die Belastungsschmerzen therapiert?(*)

nein

Durch wen erfolgt die Belastungsschmerz-Therapie?(*)

Sonstiges

Allergien

Behinderungen

Depression

Einsamkeit

Hauterkrankung

Krebs

Allergien (Details)(*)

Behinderungen (Details)(*)

Hauterkrankung (Details)(*)

Krebs (Details)(*)

Sonstige Diagnosen, bzw. Bemerkungen

Seit wann besteht die Krankheit, ist diese konstant oder verändert sich der Zustand?

Ansteckende Krankheiten

Ansteckende Krankheiten(*)

nein

Ansteckende Krankheiten (Details)(*)

(*) Pflichtfelder

Betreuungsanamnese "Bewegung/Mobilität"

Sich bewegen

Die zu betreuende Person bewegt sich:(*)

selbständig

mit etwas Hilfe (Hand reichen)

steht nicht mehr selbständig auf, muss gehoben/gestützt werden

Treppensteigen(*)

selbständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?(*)

nein

Ist die zu betreuende Person sturzgefährdet?(*)

nein

Sonstiges

Transfer

Benötigt die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer?(*)

nein

die zu betreuende Person Person kann aktiv mithelfen (leichter Transfer)

vollständige Übernahme durch die Betreuungskraft

Häufigkeit des Transfers(*)

Benötigt die zu betreuende Person Unterstützung beim Sortieren der Beine?(*)

nein

Sonstiges

Lagerung

Benötigt die zu betreuende Person Hilfe bei der Lagerung im Bett?(*)

nein

Häufigkeit der Hilfe(*)

Anmerkungen(*)

Sonstiges

Ruhen und Schlafen

Ruhen und Schlafen(*)

keine Einschränkungen

Einschlafprobleme

Durchschlafprobleme

veränderter Tag-/Nachtrhytmus

hält gerne Mittagsschlaf

Schlafapnoe (Atemaussetzer)

Schlafmedikation(*)

nein

Welche Schlafmedikation?(*)

Nachtruhe

von ca. bis ca. Uhr

Steht nachts häufig auf(*)

nein

1 mal

2-3 mal

mehr als 3 mal

Sind nächtliche Einsätze der Betreuungskraft notwendig?(*)

nein

Ca. wieviele Einsätze/Nacht?(*)

Grund der Einsätze(*)

(*) Pflichtfelder

Betreuungsanamnese "Ernährung/Pflege"

Hygiene und Kleiden

Grundpflege(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Gesicht & Mundpflege(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Oberkörper(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Arme(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Rücken(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Intimpflege(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Haare waschen(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Haare kämmen(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Rasieren(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Nagelpflege(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Hautpflege(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Baden(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Waschen am Waschbecken(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Auswahl der Kleidung(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

An- und Auskleiden(*)

selbständig

unter Anleitung/mit Teilhilfe

komplette Übernahme

Körperpflege erfolgt komplett im Bett(*)

nein

Gewohnheiten/Probleme bei der Körperpflege (z.B. Häufigkeit Duschen je Woche):(*)

Essen und Trinken

Essen und Trinken(*)

keine Einschränkungen

Vollkost

vegetarisch

passierte Kost

Diabetes/spezielle Diät

sonstige

PEG Sonde

Schluckstörung

Diabetes/spezielle Diät(*)

Sonstige(*)

Nahrungsallergien(*)

nein

Welche Nahrungsallergien?(*)

Benötigt Hilfe bei der Nahrungszubereitung(*)

nein

Welche Hilfe bei der Nahrungszubereitung?(*)

Benötigt Hilfe bei der Nahrungsaufnahme(*)

nein

Welche Hilfe bei der Nahrungsaufnahme?(*)

Ernährungszustand(*)

normal

übergewichtig

stark übergewichtig

untergewichtig

Trinkmenge(*)

trinkt selbständig genügend

braucht Anregung

bilanziert

max. wieviel ml am Tag?(*)

Anmerkungen (z.B. Lieblingsspeisen und Getränke, Esszeiten, usw):

Ausscheiden

Toilettengang selbständig(*)

nein

Toilettengang mit Teilhilfe(*)

nein

Urininkontinenz(*)

nein

gelegentlich

immer

Stuhlinkontinenz(*)

nein

gelegentlich

immer

neigt zu Verstopfung

neigt zu Durchfällen

suprapubischer Katheter

Blasenkatheter

Anus Praeter

Anmerkungen zur Inkontinenz

Inkontinenzversorgung(*)

selbständig

durch Betreuungskraft

nicht erforderlich

Einlagen

Windeln

Urinflasche

Urinalkondom

Windeln: Stück am Tag(*)

Windeln: Stück in der Nacht(*)

(*) Pflichtfelder

Betreuungsanamnese „Betreuung/Persönlichkeit“

Für Sicherheit sorgen

Besteht ein Hausnotrufsystem?(*)

nein

Bewusstseinzustand/Vigilanz(*)

klar ansprechbar

benommen

komatös

Anmerkungen

Medikamenteneinnahme(*)

Einnahme erfolgt selbständig

Einnahme erfolgt mit Erinnerung

Sich beschäftigen

Tagesstruktur(*)

wecken

ausschlafen lassen

selbständig

Beschreiben Sie stichpunktartig die bisherige Tagesstruktur der zu betreuuenden Person

Wecken um wieviel Uhr?(*)

morgens

vormittags

mittags

nachmittags

abends

Freizeit und Beschäftigung/Sozialanamnese

Tagesgestaltung/Beschäftigung(*)

selbständig

unter Anleitung

komplette Übernahme

Ehemalige berufliche Tätigkeit(*)

Hobbys und Interessenbeschreibung(*)

Kochen/Backen, Natur und Tiere, Handarbeiten, Freunde/Familie, Spazierengehen, Gesang, Lesen/Literatur, Musik, Politik und Geschichte, Fernsehen, Außenaktivitäten, sonstiges...

Geht die zu betreuuende Person in eine Tagespflege/Demenzcafé/Dialyse?(*)

nein

Falls ja, wie oft?(*)

Aktuelle Therapien

Physiotherapie

Ergotherapie

Logopädie

Beschäftigungstherapie

Sonstiges

Finden Therapien zu Hause statt?(*)

nein

Persönlichkeit

Mentale Verfassung(*)

ängstlich

anspruchsvoll

aufgeschlossen

bestimmend

depressiv

gereitzt

labil

launisch

liebevoll

offen

sensibel

starke Unruhe

teilnahmslos

vergesslich

skeptisch

Sonstige mentale Verfassung(*)

(*) Pflichtfelder

Hilfsmittel

Werden Hilfsmittel für die zu betreuende Person benötigt?(*)

keine

Badewannenlifter

Brille

Duschstuhl/Hocker

Gehstock

Gelkissen

Hörgerät

Katheter

Lagerungshilfe

Lupe

Orthese

Patientenlifter/Transferlifter

Pflegebett

Prothese

Rollator

Rollstuhl immer

Rollstuhl zeitweise (z.B. draußen)

Toilettenstuhl

Treppenlift

Urinflasche

Vorlage

Wechseldruckmatratze

Windeln

Zahnprothese

Anmerkung, bzw. weitere Hilfsmittel

(*) Pflichtfelder

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht

Alter

Raucher

Deutschkenntnisse(*)

Führerschein

Welche Erwartungen/Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Für welchen Zeitraum wünschen Sie eine Betreuerin?(*)

Welche Wechselzyklen sollten die Betreuungskrafte haben?

Aufgaben der Betreuungskraft

Haushaltsführung für (Anzahl) Personen

Reinigung des Haushalts

Einkaufen

Kochen

Wäsche waschen

Bügeln

Begleitung bei Arztbesuchen

Gartenarbeit, freiwillig

Haustierversorgung

Gemeinsame Ausflüge und Freizeitgestaltung

Haushaltsführung für wieviele Personen?(*)

Anzahl der Personen eintragen (exkl. Betreuungskraft)

Wohnfläche in qm(*)

Gartenarbeit, freiwillig(*)

Details zur Gartenarbeit

Welche Haustiere?(*)

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?(*)

nein

Wenn ja, bleibt diese weiterhin bestehen und in welchem Umfang übernimmt sie die Tätigkeiten?(*)

(*) Pflichtfelder

Weitere Angaben

Weitere Angaben zu anfallenden Tätigkeiten

Wohnsituation

Lokation(*)

Großstadt

Kleinstadt

Dorf

Wohnart(*)

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Anzahl Zimmer(*)

Wohnfläche ca. m2(*)

Wohnen Angehörige in der Nähe?(*)

wohnen im selben Haushalt

wohnen in der Nähe

wohnen weit entfernt

Entfernung ca. in Kilometern:(*)

Einkaufsmöglichkeiten(*)

Fußläufig erreichbar

per Auto

öffentliche Verkehrsmittel

Entfernung in Minuten ca.:(*)

Weitere Einkaufsmöglichkeiten

Wie groß ist der Garten (falls leichte Gartenarbeit erwünscht)? ca. m2

Leben im Haushalt Haustiere? Falls ja, welche?

Zur Verfügung stehende Ausstattung des Zimmers/der Wohnung fur die Betreuungskraft(*)

Bett

Schrank

W-LAN

eigener Wohnbereich

eigenes Bad

Bad zur Mitbenutzung

Weitere Anmerkungen

Weitere Angaben

Wann wäre der Einsatzbeginn?(*)

Der Termin ist:

fest

flexibel

Wer ist der Auftraggeber?(*)

Die zu betreuende Person

Kontaktperson

An wen sollte die Rechnung geschickt werden?(*)

Kontaktperson

Zu betreuende Person

Sonstige

Kontaktdaten des Rechnungsempfängers(*)

Haben Sie bereits Erfahrung mit Betreuungsdienstleistern?(*)

Nein

Was sind Ihre finanziellen Vorstellungen? (EUR brutto monatlich)(*)

Wie viel Freizeit hätte die Betreuerin?(*)

2-3 Stunden pro Tag

1/2 Tag pro Woche

ein Wochenende pro Monat

nach Absprache

Auf welchem Wege möchten Sie unser unverbindliches Angebot bekommen?(*)

per Post

per E-Mail

Sonstige Angaben, Wünsche, Anregungen Ihrerseits:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Empfehlung(*)

Arzt

Krankenhaus

Pflegedienst

Pflegeberatung

Sonstiges

Werbung(*)

Internet

Radio

Zeitung

Anzeige/Werbung

Messe/Veranstaltung

Standortpartner

Pflegedienst

Pflegestützpunkt

Weiterempfehlung

Sonstiges

Phone

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Rufen Sie uns an

Sie erreichen uns

Rufen Sie uns an

Sie erreichen uns

Terminvereinbarung