Wie viele Personen sind zu betreuen/pflegen?(*)
1 Person
2 Personen
Leben weitere Personen im Haushalt z.B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige?(*)
Angaben zur Pflegestufe/-grad(*)
Kein(e)
Ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Pflegestufe 0 (bis 12/2016)
Pflegestufe 1 (bis 12/2016)
Pflegestufe 2 (bis 12/2016)
Pflegestufe 3 (bis 12/2016)
Härtefall (bis 12/2016)
Kommt regelmäßig der Pflegedienst?(*)
Nein
Ja
Demenz vorhanden?(*)
Nein
Ja
Mobilität der zu betreuenden/pflegenden Person(*)
Uneingeschränkt vorhanden
Leicht gehbehindert
Rollator ist notwendig
Rollstuhl ist erforderlich
Bettlägerig
Muss die zu betreuende/pflegende Person angehoben werden?(*)
Nein
Ja
Falls ja, beschreiben Sie bitte die entsprechende(n) Situation(en) ausführlich!
Wünschen Sie eine Hilfe beim An- und Auskleiden?
Nein
Ja
Benötigt die zu betreuende/pflegende Person eine Hilfe bei den Toilettengängen?(*)
Nein
Ja
Benötigt die zu betreuende/pflegende Person Unterstützung beim Sortieren der Beine?(*)
Nein
Ja
Kann die zu betreuende/pflegende Person bei den Transferaufgaben mithelfen?(*)
Nein
Ja
Ist ein Überwachen/Aufstehen in der Nacht notwendig(*)
Nein
Nicht in jeder Nacht
Schläft durch, nur bei Bedarf
Ja
Werden Hilfsmittel für die zu betreuende Person benötigt?(*)
Nein
Ja
Bitte geben Sie an, welche sonstigen Hilfsmittel benötigt werden und/oder welche Informationen Sie uns noch mitteilen möchten.
Weitere Angaben zur betreuenden/pflegenden Person (z.B. Gesundheitszustand)
Sollen regelmäßig Einkäufe erledigt werden?(*)
Nein
Ja
Ist eine Inkontinenz vorhanden?(*)
Nein
Ja
Angaben zur Hygiene der zu betreuenden/pflegenden Person:
keine Hilfe notwendig
beim Waschen ist Hilfe notwendig, einiges kann aber auch selbständig erledigt werden
Baden/Duschen: Unterstützung notwendig
Harninkontinenz
Wie ist die Kommunikationsfähigkeit der zu betreuenden Person?(*)
vollständig erhalten
eingeschränkt
nicht mehr vorhanden
Findet regelmäßig ein Mittagsschlaf statt?(*)
Wie sieht der gewöhnliche Tagesablauf aus? (bspw. wann steht die zu betreuende Person gewöhnlich auf, wann geht sie zu Bett? Zu welcher Uhrzeit werden die Mahlzeiten zu sich genommen? etc.
Angaben zur Pflegestufe/-grad(*)
Kein(e)
Ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Pflegestufe 0 (bis 12/2016)
Pflegestufe 1 (bis 12/2016)
Pflegestufe 2 (bis 12/2016)
Pflegestufe 3 (bis 12/2016)
Härtefall (bis 12/2016)
Kommt regelmäßig der Pflegedienst?(*)
Nein
Ja
Demenz vorhanden?(*)
Nein
Ja
Mobilität der zu betreuenden/pflegenden Person(*)
Uneingeschränkt vorhanden
Leicht gehbehindert
Rollator ist notwendig
Rollstuhl ist erforderlich
Bettlägerig
Muss die zu betreuende/pflegende Person angehoben werden?(*)
Nein
Ja
Falls ja, beschreiben Sie bitte die entsprechende(n) Situation(en) ausführlich!
Wünschen Sie eine Hilfe beim An- und Auskleiden?(*)
Nein
Ja
Benötigt die zu betreuende/pflegende Person eine Hilfe bei den Toilettengängen?(*)
Nein
Ja
Benötigt die zu betreuende/pflegende Person Unterstützung beim Sortieren der Beine?(*)
Nein
Ja
Kann die zu betreuende/pflegende Person bei den Transferaufgaben mithelfen?(*)
Nein
Ja
Ist ein Überwachen/Aufstehen in der Nacht notwendig?(*)
Nein
Nicht in jeder Nacht
Schläft durch, nur bei Bedarf
Ja
Werden Hilfsmittel für die zu betreuende Person benötigt?(*)
Nein
Ja
Bitte geben Sie an, welche sonstigen Hilfsmittel benötigt werden und/oder welche Informationen Sie uns noch mitteilen möchten.
Weitere Angaben zur betreuenden/pflegenden Person (z.B. Gesundheitszustand)
Sollen regelmäßig Einkäufe erledigt werden?(*)
Nein
Ja
Ist eine Inkontinenz vorhanden?(*)
Nein
Ja
Angaben zur Hygiene der zu betreuenden/pflegenden Person:
keine Hilfe notwendig
beim Waschen ist Hilfe notwendig, einiges kann aber auch selbständig erledigt werden
Baden/Duschen: Unterstützung notwendig
Harninkontinenz
Wie ist die Kommunikationsfähigkeit der zu betreuenden Person?(*)
vollständig erhalten
eingeschränkt
nicht mehr vorhanden
Findet regelmäßig ein Mittagsschlaf statt?(*)
Wie sieht der gewöhnliche Tagesablauf aus? (bspw. wann steht die zu betreuende Person gewöhnlich auf, wann geht sie zu Bett? Zu welcher Uhrzeit werden die Mahlzeiten zu sich genommen? etc.
Ihre Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht(*)
Weiblich
Männlich
Deutschkenntnisse(*)
Keine Deutschkenntnisse erforderlich
Grundkenntnisse erwünscht (Betreuerin versteht und spricht einfache Worte und Sätze, Konversation nicht möglich)
Mittlere Deutschkenntnisse erwünscht (Betreuerin versteht und spricht einfache Sätze, leichte Konversation möglich)
Gute Deutschkenntnisse erwünscht (Betreuerin versteht und spricht komplexere Sätze, mittlere Konversation möglich)
Egal
Für welchen Zeitraum wünschen Sie eine Betreuerin?
für 1 Monat
für 2 Monate
für 3 Monate
für 4 Monate
dauerhaft
Urlaubsvertretung
Aufgaben der Betreuungskraft(*)
Weitere Angaben zu den anfallenden Tätigkeiten:
Informationen zum Haushalt
Informationen zum Haushalt(*)
Es handelt sich um eine Wohnung
Es handelt sich um ein Haus
Die Wohnung/das Haus ist barrierefrei
Ja
Nein
Die Wohnung befindet sich nicht im Erdgeschoß
Zur Verfügung stehende Ausstattung des Zimmers/der Wohnung für die Betreuungskraft(*)
Haben Sie bereits Erfahrung mit Betreuungsdienstleistern?(*)
Ja
Nein
Wer ist der Auftraggeber?(*)
Die zu betreuende Person
Kontaktperson
Auf welchem Wege möchten Sie unser unverbindliches Angebot bekommen?(*)
per Post
per E-Mail
Sonstige Angaben, Wünsche, Anregungen Ihrerseits:(*)
Wie wurden Sie auf Pflege24 mit Herz aufmerksam?(*)
Pflegedienst, Ärzte, Sozialstationen, Krankenhaus
Presse
Ausgelegte Flyer
Hörfunk
TV
andere
Bevorzugte Kontaktaufnahme
Bitte wählen Sie aus:(*)
Egal
E-Mail
Telefon
Wann sind Sie telefonisch am besten erreichbar?(*)
Egal
Vormittags
Nachmittags
Abends
Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe,
einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der medi-experts zum Zweck der Vermittlung und Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages eines ausländischen Dienstleistungsunternehmens zum Einsatz einer ausländischen Betreuungskraft erhoben, verarbeitet und
genutzt werden. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen
eingetragen habe, einschließlich der Daten über die Gesundheit und Religionszugehörigkeit, von der medi-experts an Leistungsunterbringungs-unternehmens mit Sitz in Osteuropa weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zum Zweck der Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages verarbeitet und genutzt
werden darf.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die genannten Dritten keiner gesetzlichen Schweigepflicht unterliegen. Ich
bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger
Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen
kann, allerdings mit der Folge, dass eine Vermittlung eines Dienstleistungsvertrages in dem Fall nicht möglich ist.
Meine Widerrufserklärung werde ich richten an:
medi-experts, Adalbert-Stifter-Str. 17a in 83052 Bruckmühl
Tel.: 08062 / 7209736 E-Mail: info@medi-experts.de
Soweit ich Daten in diesen Erhebungsbogen eintrage, die nicht allein meine Person betreffen, versichere ich hiermit,
dass ich von dieser Person bzw. ihres gesetzlichen Vertreters zur Abgabe dieser Einwilligungserklärung bevollmächtigt bin.
Ich erkläre, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen sowie auftretende Änderungen unverzüglich an medi-experts zu melden sind. Ich bin damit einverstanden, dass alle von mir gemachten Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und nur zur Abwicklung der Vermittlung weitergegeben werden. Diese Angaben werden streng vertraulich und nur zum Zwecke der Vermittlung und der daraus resultierenden Betreuung verwendet.
Datenschutzerklärung bestätigen (*)
Zur Datenschutzerklärung
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